Courtage Assurances Prévoyance

PASS GLI

Le souscripteur :
Nom : Prénom :
Adresse : Code Postal :
  Ville :
Tel : Fax :
Date de naissance (jj/mm/aaaa) : Email :

Le Bien en location :
Adresse complete 
(batiment, étage, appartement) :
Code Postal :
Ville :
 
Maison Appartement
Nombre de pièces :
Type de bail d‘habitation :
Meublé Non Meublé
Date du bail (jj/mm/aaaa) :
 Durée du bail :  ans
Montant du loyer mensuel :  €
Montant des charges :  €
Depot de garantie :  €

Divers :
- Avez-vous fait établir un état des lieux lors de la conclusion du bail ?
Oui Non
- Le précédent contrat a-t-il été résilié par l’assureur ?
pour sinistre pour non paiement pour autre cause

INFORMATIONS SUR LES LOCATAIRES ET LA CAUTION
  LOCATAIRE COLOCATAIRE
Nom :
Prénom :
Date de naissance (jj/mm/aaaa) :
Nationalité :
Tel :
Situation de famille :

Références bancaires
Banque :
N° de compte :

Situation professionnelle
Statut :
Employeur :
Adresse :
Tel :
Profession :
Depuis quelle date ? :

Ressources justifiées
Salaire mensuel net :  €  €
Autres revenus réguliers :  €  €
Total revenu net mensuel :  €  €

GARANTIES DEMANDEES ET COTISATION
PROTECTION JURIDIQUE : Cotisation TTC : 84 € / an
PROTECTION FINANCIERE & JURIDIQUE : Garanties Loyers Impayés + Dégradations locatives + Frais contentieux + Protection Juridique Cotisation TTC : 3, 2 % du montant annuel des loyers, charges comprises + 24 € / an de frais de contrat
PROTECTION DE VOS BIENS Multirisque des biens : 101 € / an

Cotisation annuelle :  
 Montants des loyers et charges annuels x % =   €
Montant à payer :
Date de souscription (jj/mm/aaaa)  au  =   €